Contoh Surat Pernyataan Kecelakaan Sepeda Motor

contoh :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
Nama :……………………………………
Tempat / tanggal lahir : …………………………………
Pekerjaan :……………………………………
Alama :……………………………………
Selaku pengendara sepeda motor AA....., selanjutnya disebut pihak 1 (satu) pertama.

2.
Nama :……………………………………
Tempat / tanggal lahir :……………………………………
Pekerjaan :……………………………………
Alamat : ……………………………………
Selaku dari pengendara motor AA....., selanjutnya disebut pihak ke II (dua)

3.
Nama : ……………………………………
Tempat / tanggal lahir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Selaku dari pengendara motor Yamaha Mio B………………, selanjutnya disebut pihak ke III (tiga)

Benar pada hari Rabu tanggal 13 Oktober 2010 pukul 07:00 di jalan raya km 05, telah terjadi kecelakaan Laka Lalin, antara sepeda motor AA.... dengan sepeda motor AA...., yang mengakibatkan luka-luka.
Kami ketiga pihak sepakat menyelesaikan masalah ini dengan musyawarah untuk mufakat.

1. Pihak pertama dan pihak ketiga menanggung biaya pengobatan dan biaya menanggung motor ditanggung pihak pertama.
2. Pihak kedua menanggung biaya control pengobatan.
3. Pihak pertama, pihak kedua, dan pihak ketiga telah sepakat.
4. Kami , ketiga pihak sepakat dan akan tunduk pada kesepakatan kami di atas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan sebesarnya tanpa penyelesaian dari pihak manapun, apabila ada salah satu pihak yang ingkar janji, maka sanggup diselesaikan di jalur hukum yang berlaku, dan apabila ada pihak yang ikut campur tangan, maka tidak akan kami layani lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini tutup,
dan di tanda tangani di Kota, tanggal ……………………………………




Pihak Ketiga Pihak Kedua Pihak Pertama



……………… ……………… ………………

.